インフルエンザ予防接種補助金申請書（様式1） インフルエンザ予防接種補助金磁気媒体（CD） 領収書貼付用紙（様式7） 医療機関が発行した領収書原本（レシート不可）を貼付してください。 なお、 領収書は証番号順に並べ ・ 様式第七 コッホ現象例報告書 ・ 様式第八 B型肝炎予防接種予診票 ・ 様式第九 風しんの第5期の予防接種予診票 「医療費・医療手当請求書等の様式変更について」（平成27年12月21日付け健 発1221第4号厚生労働省健 インフルエンザ予防接種補助金申請書 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 自己負担額証明書 被保険者証返納不能届書 国民健康保険被保険者証再交付申請書 始末書 国民健康保険住所氏名変更届. インフルエンザ予防接種補助金支給申請書【事業主証明による支給申請（1,000円未満負担者用）専用】（様式3） インフルエンザ予防接種受診者名簿【事業主証明による支給申請専用】（様式4 看護学生です。学校からインフルエンザ予防接種をし証明書を提出するように言われました。病院で接種したのですがその病院では証明書というものはなくレシートに個人名インフルエンザ予防接種病院名が記載 されたものしか出せ..
インフルエンザ予防接種費用補助（事業主申請） 現金給付（補助金）伝票 保健師（看護師）設置助成 休養所利用申込書 資格手続き・保険料 一覧 被保険者と組合員 加入・脱退（取得・喪失） 被保険者証 報酬月額・賞与 保険料 （様式2） インフルエンザ予防接種実施証明書 《1．事業所で接種を行った場合》 別添のとおり、被保険者 名、被扶養者 名に対し、イ ンフルエンザ予防接種を行ったこと、また接種費用として被保険者1名につ き 円、被扶養者1名につき 円領収したことを証 様式 第4号-2 【医療機関の方へ】 インフルエンザ予防接種の領収書の記入をお願いいたします。代表接種者氏名 様 金 円 （ 名分） 上記金額を領収いたしました。 ＊ 以下の太枠内のみご記入ください。＊被保険者証番号順にご記入.
様式第3号（第7条関係） インフルエンザ予防接種費用助成対象者証明書 朝来市長 様 インフルエンザ予防接種に関して、被接種者の身体の状況等について、医療機関が市に報 告すること、及び必要時は市が主治医に確認することに同意します 定期予防接種実施依頼書交付申請書（様式・PDF） 高齢者インフルエンザ又は高齢者肺炎球菌予防接種を接種される方で、次のいずれかに該当する方は、接種前に減免申請をすることにより、自己負担金の一部又は全部の減免を受けることができます
インフルエンザ予防接種の確認証明 別添「インフルエンザ予防接種者名簿」の加入者が、同名簿内容のとおりインフルエンザ予防接種を 受け、費用を負担したことを領収書により確認したので証明いたします。令和 年 月 事業主氏 【保健センター】県外で定期予防接種を受けた方への助成 【保健センター】多度津町保健センター施設使用許可申請書 【建設課】優良宅地認定(証明)申請様式 【建設課】道路占用許可様式 【建設課】開発行為 【建設課】都市計画 宮医発第281号 令和2年9月23日 会員医療機関 御中 公益社団法人 宮崎県医師会 会 長 河 野 雅 行 （公印省略） 令和2年度高齢者等への広域インフルエンザ定期予防接種における諸連絡 について（通知） 時下ますますご.
インフルエンザ予防接種費用の助成(全市民対象) 子どもの任意接種の一部費用助成について（おたふくかぜ及びインフルエンザ） 新型コロナウイルス感染症の影響を受けた方の国民健康保険税・後期高齢者医療保険料の減免につい なお、10月～3月に実習等を行う場合、インフルエンザウイルスのワクチンを接種し、ワクチン接種時に医療機関より渡される「インフルエンザ予防接種証明書（日付、医療機関名、医師名の記載されたもの）」の複写を併せてご提 「インフルエンザ予防 接種」と記載がある領 収書をご提出いただく か、「インフルエンザ 予防接種済証明書」を あわせて提出してくだ さい。領収書と同時に発行された診療明細書に「インフルエンザ」と記載があるときは、領収書. ワクチン接種関連の各種様式がダウンロードしていただけます。 優先接種者対象証明書 （59KB） 予診票 PDF版 （158KB） XLS版 （92KB） 接種済証 （38KB） ワクチンの接種に当たって（説明用資料） （1.06MB） 平成22年度に.
インフルエンザ予防接種補助金申請書（集団接種用） ※令和2年3月15日（月）当健康保険組合必着 この書類（PDFファイル）を見るためには、アプリケーション『Adobe Reader(アドビ リーダー)』が必要です インフルエンザ予防接種補助金請求書.xlsx Excel 形式:155 KB インフルエンザ予防接種補助金請求書(団体様式).xlsx Excel 形式:131 KB 妊婦検診補助金請求書.xlsx Excel 形式:43 KB ベネフィットステーション再発行申請.docx 人間ドッ の予防接種又は予防薬の投与を受けた事を証明するものである。 in accordance with the International Health Regulations. この証明書は、世界保健機関により承認されたワクチン又は予防薬が使用された場合に限り有効である 倉敷市定期接種実施医療機関は、接種又は予診のみ実施の予診票をまとめ、「個別予防接種実施報告書」に記入し、予診票とともに 毎月10日までに倉敷市保健所保健課まで提出してください。 （高齢者インフルエンザ除く） 個別予防接種実施報告書 （ 様式ダウンロード B 任意継続の方 「インフルエンザ予防接種補助金申請書」任意継続被保険者用（様式6） に必要事項を記入し、医療機関発行の領収証（原本）を貼付のうえ、当組合へ申請してください。 領収証必須記載事項 以下の①～⑤の記載事項に不備がある場合は申請を受付できませんので返却いたします
インフルエンザ予防接種証明書兼領収書 会員番号 事業所名 様式－5－2 確認2 確認1 担当 入力 Author 平林 Created Date 3/31/2020 11:15:18 AM. 注2 医師の証明欄は必ず記入してください。 医 師 注1 この様式は、組合員と被扶養者を別にして提出してください。住 所 氏 名 印 様式第2号 インフルエンザ予防接種被接種者名簿（組合員分・ インフルエンザ予防接種を受けたとき インフルエンザ予防接種助成金交付申請書 様式 記入例 外傷性のけがで保険証を使用するとき 負傷原因確認票 様式 記入例 交通事故など、第三者による行為が原因でけがをしたとき 第三者の行為 ※接種を受けられる際は、この書類を医療機関に持参し、太枠の中に証明を受けてください。※裏面の注意事項を必ずお読みになってから申請してください。 必要書類 【インフルエンザ予防接種・被接種者一覧（様式第21号の2の添 様式 1 常務理事 事務長 業務部長 保健事業課長 係長 担当者 別紙のとおり、インフルエンザ予防接種補助金を申請します。令和 年 月 日 接種者人数 人 円 ※2回以上接種された方は1人としてください。郵便番号 〒 事業
※「インフルエンザ予防接種」の記載がない場合は、「インフルエンザ予防接種済証明書」または接種したことがわかる「診療明細書」を添付してください。 ※世帯合算の領収書の場合は余白等に接種者の氏名・接種者ごとの接種日・インフルエンザ費用の記載が必要です インフルエンザ予防接種の接種回数等 接種日当日の年齢 6か月～2歳（ワクチンによっては1歳～） 3～12歳 13歳以上 接種回数 2回 2回 1回又は2回※ 接種間隔 2～4週間 2～4週間 ※1～4週間 接種量 0.25ml 0.5ml 0.5m
「新型インフルエンザ等対策特別措置法による予防接種の実施に関する事務」特定個人情報保護評価書（案）に係るパブリックコメントの実施結果について (2021年3月5日更新) 高齢者肺炎球菌予防接種について (2021年1月18日更新). 様式第3号（第8条関係） 有田市インフルエンザ任意予防接種費助成申請書兼請求書 年 月 日 有田市長 様 申請者 住所 氏名 電話 次のとおり、関係書類を添えて申請します。 住 所 ※申請者と同じであれば省略
令和2年度 インフルエンザ予防接種補助金 支給申請書 （事業所用｢様式1｣） PDF 令和2年度 インフルエンザ予防接種補助金 支給明細書 （事業所用｢様式1－1｣） 様式1-1は、同じ内容であれば独自に作成された書式でも. 予防接種 65歳以上の方などへのインフルエンザ予防接種について 高齢者の肺炎球菌感染症の予防接種について 昭和37年4月2日から昭和54年4月1日生まれの男性の方へのお知らせ（風しんの抗体検査および風しんの第5期の. 様式第2号の2（第7条の2関係） (一財)藤枝市勤労者福祉サービスセンター理事長 様 事業所番号 事業所名 所在地 申請者氏名 下記のとおりインフルエンザ予防接種の補助金を申請します。1．補助金申請額 2．予防接種者氏名. 保険・年金・介護 【通知・様式一覧】介護予防・日常生活支援総合事業について（事業者向け） 浦添市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業の指定等について 浦添市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業指定基準要綱及び申請書等につい 2 大阪市インフルエンザ予防接種実施の手引き 65歳以上の方用 ご注意 ・ 厚生労働省において、平成27年度から使用ワクチンについて、3 価から4 価とすることに決定さ れています。ワクチンの変更に伴い、接種に係る自己負担金は1,500 円となっています
(証明書の発行) 第4条 村長は、助成対象者に対し、新型インフルエンザワクチン予防接種費用助成世帯証明書(以下「証明書」という。)(第1号様式)を発行する 申請はお済みですか？妊婦・生後6か月から中学生までの子どものインフルエンザワクチン接種の一部費用を助成します（令和3年3月31日まで） 越前市では、妊婦・生後6か月から中学生までのお子さんのインフルエンザワクチン接種費の一部費用を助成しています (証明書の発行) 第4条 村長は助成対象者に対し、新型インフルエンザワクチン予防接種費用助成世帯証明書 (以下「証明書」という。) (様式第1号) を発行する 様式 第21号の2の添付書類 上記の者がインフルエンザ予防接種を受けたことを証明します。※振込口座は、組合員が開設した金融機関口座となります。署名（事業主） 印 インフルエンザ予防接種・被接種者一 令和2年度インフルエンザ予防接種の助成等について 今年、国は過去5年間で最大量のインフルエンザワクチンを供給予定です。 新型コロナウイルスとの同時流行が心配されていますが、リスクが高い方が確実に接種できるよう、接種時期が示されました
(助成対象者証明書の交付及び有効期間) 第5条 市長は、第2条第1号及び第2号該当者に対し、養父市インフルエンザ任意予防接種費助成対象者証明書 (様式第1号。以下「助成対象者証明書」という。) を交付するものとする 禁煙外来（禁煙治療）費用補助料請求書（様式2号） 特定健康診査補助料請求書 がん検診補助料請求書 免疫学検査補助料請求書 B型肝炎補助金明細表 結核検査補助料請求書 インフルエンザ予防接種補助料請求書 インフルエンザ予防. (対象者の証明) 第5条 対象者は、新型インフルエンザ予防接種費用負担軽減証明書交付申請書 (様式第1号) により対象者であることの証明書の発行を那賀町長に申請し、那賀町長は、第2条で規定する交付の対象者に対し、新型インフルエンザ予防接種費用負担軽減証明書 (様式第2号) を発行する a山梨県高齢者等インフルエンザ予防接種促進事業自己負担額還付請求書（様式①） b被接種者が実施機関窓口で支払った事実を確認できる書類 c被接種者が実施機関に提出した予診票の写しを、実施機関が受託者に提出することに対する同意書（以下、「同意書」という 1）「新型インフルエンザワクチン予防接種後副反応報告書」（様式7）に示す報告基準 に該当する予防接種後の副反応を診断した場合、被接種者または保護者の同意を得 て、同報告書を用い、速やかに厚生労働省にFAXで報告する。.
別記様式第3号 予防接種実施証明書 医療機関記入欄 申請者記入欄 被接種者氏名 予防接種種類・回数 接種日 予防接種費用 基準単価 請求金額※ 令和 年 月 日 円 円 円 令和 年 月 日 円 円 円 令和 年 月 日 インフルエンザ予防接種助成金申請書・証明書 コピー可 助成対象 会員本人（1会員1回のみ） 接種期間 10月1日～12月末が対象 インフルエンザ予防接種助成金の交付を受けたいので、下記の通り申請します。申請金額 1,000
・インフルエンザ予防接種補助事業に係る申請書（様式第1号） ・医療機関からの領収書 又は 証明できる書類（コピー可） ・学生証のコピー ・振込先口座の預金通帳のコピー（振込先の口座登録がない場合のみ） 6 添付資 2019年度季節性インフルエンザワクチン接種開始について 2019.10.1 第5次定期風しん予防接種及びそれに係る抗体検査のクーポン取り扱いについて 2019.08.18 黄熱ワクチン接種問診票の掲載について 2019.08.7 公益財団法人 日本検 （様式第1号） 予防接種済み証明書 学生住所 学生氏名 昭和 生年月日 平成 年月日 上記の者は、 年月日 の予防 接種を実施しました。ロット番号( ) 年月日 医療機関名 医師名 この用紙は、静岡県立看護専門学校の学生が、実習を行
予防接種法施行規則に定める様式です。英語標記はありませんので、ご了承ください。 英語標記はありませんので、ご了承ください。 注記1： 接種済証の発行を希望される人は、事前に徳島市保健センター予防接種担当までご連絡ください し ② 当該予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類 ③ 医療に要した費用の額を証明することができる書類 ④ 医療機関又は薬局で作成された別紙様式2の1に定める受診証明書（予防接種 健康被害認定申請用） 英文予防接種証明書 渡航（赴任）や旅行、留学先の国によっては英文の予防接種証明書が必要な場合があります。 当院で予防接種ワクチンをお受けになった方へは、英語表記の予防接種記録表をお渡ししております 診断書や証明書を発行しています。 下記の診断書・証明書など。検査項目は提出書類等にあわせ、ご相談に応じます。提出用診断書、提出様式書類をお持ちください。 雇入れ時健康診断は翌日午後2時以降に作成完了します 1.別紙1「予防接種済証」 (PDF形式、74.71KB) 2.別紙2「予防接種事故（過誤）報告書」 (平成29年5月1日様式変更） (PDF形式、168.62KB) 3.別紙3「予防接種後副反応報告書」 (PDF形式、213.73KB
こどものインフルエンザ予防接種 費用 【無料】 のお知らせ 1.こどもインフルエンザ予防接種無料事業の目的 【領収証兼提供証明書様式】 領収書兼提供証明書（園が作成する様式） 認可保育施設等及び放課後児童クラブの臨時 5月. ワクチン接種後の効果の持続期間ですが、一般的には、2回の接種後1か月で77％が有効予防水準に達し、接種後3ヶ月で有効抗体水準は約78.8％と維持されていますが、接種後5ヶ月では約50.8％まで減少すると言われています インフルエンザ予防接種費用助成のお知らせ インフルエンザと新型コロナウイルス感染症の症状が似ていることから、インフルエンザ発症及び重症化を予防するために、新型コロナウイルス地域創生臨時交付金を活用して、 令和2年度に限り、インフルエンザ予防接種の費用を一部助成します